パイプカット同意書

池田クリニック　院長 宛

わたしは、精管結紮術（パイプカット）の方法ならびに合併症について理解し、納得の上で手術を申し込みます。
また、手術後もしばらくの間は精液内に精子が含まれており、精液検査で精子が見つからなくなるまで避妊が必要なこと、手術後に精管を元に戻すことが困難なことを承知しています。
手術後の経過には個人差があることを理解し、医師の指示に従います。


平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印



私の配偶者が精管結紮術を受けることを同意します。


平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

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